Indicatiezorg Nederland
085- 06 06 517
info@indicatiezorgnederland.nl
Indicatiestellingen
Voor zorgaanbieders
Voor zorgvragers
Inhoud indicatiestelling en zorgplan
Scholing
Contact
Handige informatie
Language
Nederlands
Clientgegevens
Voorletter + achternaam
Geboortedatum
Verzekering
Polisnummer
BSN nummer
Adres
Straat en Huisnummer
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Telefoonnummer
Voer een geldig telefoonnummer in.
Gegevens indicatiesteller
Voor en achternaam
AGB code
BIG nummer
Niveau
Postcode
Soort indicatie
PGB
ZVW- ongecontracteerde zorg
Nieuwe indicatie
Herindicatie
Zorgaanbieder
Naam zorgaanbieder
AGB code
BIG nummer
Staat / Provincie
Postcode
Huisarts/ Apotheek
Naam Huisarts
Naam Apotheek
BIG nummer
Staat / Provincie
Postcode
Vorige
Volgende
Email
Datum intake
-
Maand
-
Dag
Jaar
Datum
Nieuwe anamnese
Evaluatie
Second opinion
Medische achtergrond
Persoonlijke verzorging
Risico op huidletsel?
Ja
Nee
Medicatie
Risico op meditatiefouten?
Ja
Nee
Mobiliteit
Risico op vallen?
Ja
Nee
Voeding
Risico op ondervoeding?
Ja
Nee
Uitscheiding
Risico op incontinentie?
Ja
Nee
Betrokken disciplines
Woonsituatie
Vorige
Volgende
Email
Afspraken met mantelzorg
Zijn er andere indicaties?
WLZ indicatie
WMO BG-IND
WMO BG-GRP
WMO HV
WMO In aanvraag
WLZ in aanvraag
Is er sprake van een zorgsituatie die mogelijk onder WLZ kan vallen?
JA
NEE
Toelichting
Aanwezige hulpmiddelen
Douchestoel
Incontinentiemateriaal
Rollator
Hoog/Laag bed
Eifeltje
Urinaal
Po-stoel
Baxter
Beugels Toilet
Beugels Douche
Trippelstoel
Scootmobiel
Traplift
Rolstoel
Vorige
Volgende
Email
Domein 1
Please Select
Aandachtsgebied 1
Please Select
Kenmerk 1
Please Select
Probleem 1
Ethiologie 1
Symptomen 1
Huidige status
Extreme signalen
Ernstige signalen
Matige signalen
Minimale signalen
Geen signalen
Huidige status
Extreme signalen
Ernstige signalen
Matige signalen
Minimale signalen
Geen signalen
Doelen ( SMART)
Uitvoerders
Mogelijkheid tot vergroten of stabiliseren zelfredzaamheid
Tijdsperiode
Please Select
3 maanden
6 maanden
1 jaar
Aard benodigde zorg 1
Please Select
Behandelen en procedures toepassen
Adviseren/Instrueren/Begeleiden
Casemanagen
Monitoren/Bewaken
Handeling 1
Schrijf eerst PV of VP, daarachter de handeling
Tijd per keer 1
Aantal keren per dag 1
Aantal dagen per week 1
Totaal 1
Wil je nog een 2e handeling toevoegen?
Ja
Nee
Handeling 2
Schrijf eerst PV of VP, daarachter de handeling
Tijd per keer 2
Aantal keren per dag 2
Aantal dagen per week 2
Totaal 2
Wil je nog een 3e handeling toevoegen?
Ja
Nee
Handeling 3
Schrijf eerst PV of VP, daarachter de handeling
Tijd per keer 3
Aantal keren per dag 3
Aantal dagen per week 3
Totaal 3
Wil je nog een 4e handeling toevoegen?
Ja
Nee
Handeling 4
Schrijf eerst PV of VP, daarachter de handeling
Tijd per keer 4
Aantal keren per dag 4
Aantal dagen per week 4
Totaal 4
Wil je nog een 2e domein toevoegen?
Ja
Nee
Vorige
Volgende
Email
Email
Versturen
Domein 2
Please Select
Aandachtsgebied 2
Please Select
Kenmerk 2
Please Select
Probleem 2
Ethiologie 2
Symptomen 2
Huidige status
Extreme signalen
Ernstige signalen
Matige signalen
Minimale signalen
Geen signalen
Huidige status
Extreme signalen
Ernstige signalen
Matige signalen
Minimale signalen
Geen signalen
Doelen ( SMART)
Uitvoerders
Mogelijkheid tot vergroten of stabiliseren zelfredzaamheid
Tijdsperiode
Please Select
3 maanden
6 maanden
1 jaar
Aard benodigde zorg 5
Please Select
Behandelen en procedures toepassen
Adviseren/Instrueren/Begeleiden
Casemanagen
Monitoren/Bewaken
Handeling 5
Schrijf eerst PV of VP, daarachter de handeling
Tijd per keer 5
Aantal keren per dag 5
Aantal dagen per week 5
Totaal 5
Wil je nog een 6e handeling toevoegen?
Ja
Nee
Handeling 6
Schrijf eerst PV of VP, daarachter de handeling
Tijd per keer 6
Aantal keren per dag 6
Aantal dagen per week 6
Totaal 6
Wil je nog een 7e handeling toevoegen?
Ja
Nee
Handeling 7
Schrijf eerst PV of VP, daarachter de handeling
Tijd per keer 7
Aantal keren per dag 7
Aantal dagen per week 7
Totaal 7
Wil je nog een 8e handeling toevoegen?
Ja
Nee
Handeling 8
Schrijf eerst PV of VP, daarachter de handeling
Tijd per keer 8
Aantal keren per dag 8
Aantal dagen per week 8
Totaal 8
Wil je nog een 3e domein toevoegen?
Ja
Nee
Should be Empty: